नमूना
दंत निर्वहनकर्ताओं के लिए एकमुश्त अनुपालन रिपोर्ट
40 सीएफआर 441.50 का अनुपालन करना
दंत चिकित्सा कार्यालय श्रेणी के लिए अपशिष्ट सीमा दिशानिर्देश और मानक
निर्देश:
निम्नलिखित एक नमूना प्रपत्र है जिसमें न्यूनतम जानकारी दी गई है जो दंत चिकित्सा सुविधाओं को दंत चिकित्सा कार्यालय श्रेणी के लिए अपशिष्ट सीमा दिशानिर्देश और मानकों ("दंत चिकित्सा अमलगम नियम") के अनुसार एकमुश्त अनुपालन रिपोर्ट में प्रस्तुत करनी होगी। कुछ दंत चिकित्सा सुविधाओं के लिए एकमुश्त अनुपालन रिपोर्ट प्रस्तुत करना आवश्यक नहीं है। देखें प्रयोज्यता अनुभाग (§ 441.10) यह निर्धारित करने के लिए कि क्या आपकी सुविधा के लिए एक बार अनुपालन रिपोर्ट प्रस्तुत करना आवश्यक है।
दंत चिकित्सा सुविधाओं के लिए नोट: जब तक आपके नियंत्रण प्राधिकरण द्वारा ऐसा करने का निर्देश न दिया जाए, तब तक इस फ़ॉर्म को न भरें और न ही जमा करें। कृपया यह तय करने के लिए कि कौन सा फ़ॉर्म इस्तेमाल करना है, अपने नियंत्रण प्राधिकरण से संपर्क करें। आपका नियंत्रण प्राधिकरण आपकी अपशिष्ट जल उपयोगिता, आपके राज्य की अपशिष्ट जल एजेंसी, या अमेरिकी EPA क्षेत्रीय कार्यालय हो सकता है। अपने नियंत्रण प्राधिकरण का निर्धारण करने में सहायता के लिए, कृपया EPA की वेबसाइट देखें: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.
General Information
| सुविधा का नाम | ||||||||
| दंत चिकित्सा सुविधा का भौतिक पता | ||||||||
| शहर: | Estado: | पिन: | ||||||
| डाक पता | ||||||||
| शहर: | Estado: | पिन: | ||||||
| सुविधा संपर्क | ||||||||
| फ़ोन: | ईमेल | |||||||
| स्वामी(ओं) के नाम: | ||||||||
| यदि संचालक का नाम स्वामी से भिन्न हो तो उसका नाम बताएं: | ||||||||
प्रयोज्यता: कृपया निम्न में से एक का चयन करें
| ☐ | यह सुविधा इस नियम के अधीन एक दंत चिकित्सा निर्वहन केंद्र है (40 सीएफआर भाग 441) और यह दंत अमलगम को लगाता या हटाता है।
अनुभाग A, B, C, D, और E को पूरा करें |
| ☐ | यह सुविधा इस नियम के अधीन एक दंत निर्वहनकर्ता है और (1) यह दंत अमलगम नहीं लगाता है, और (2) यह सीमित आपातकालीन या अनियोजित, अप्रत्याशित परिस्थितियों को छोड़कर अमलगम को नहीं हटाता है।
केवल अनुभाग E पूरा करें |
| (Aइसके अलावा, यदि लागू हो तो चुनें) स्वामित्व का हस्तांतरण (§ 441.50(ए)(4)) | |
| ☐ | यह सुविधा इस नियम के अधीन एक दंत चिकित्सा निर्वहन केंद्र है (40 सीएफआर भाग 441), और इसने पहले एक बार की अनुपालन रिपोर्ट प्रस्तुत की है। यह सुविधा स्वामित्व के हस्तांतरण के कारण एक नई एक बार की अनुपालन रिपोर्ट प्रस्तुत कर रही है, जैसा कि आवश्यक है। § 441.50(ए)(4). |
खंड एक
सुविधा का विवरण
| कुर्सियों की कुल संख्या: | ||||
| परिणामी अपशिष्ट जल में अमलगम उपस्थित हो सकने वाली कुर्सियों की कुल संख्या (अर्थात, वे कुर्सियाँ जहाँ अमलगम रखा या हटाया जा सकता है): | ||||
| वर्तमान में संचालित किसी भी अमलगम विभाजक(ओं) या समकक्ष उपकरण(ओं) का विवरण: | ||||
| हाँ ☐ | नहीं ☐ | इस सुविधा ने किसी भी स्वामित्व के तहत 14 जुलाई, 2017 से पहले अमलगम प्रक्रिया अपशिष्ट जल का निर्वहन किया। | ||
धारा बी
अमलगम विभाजक या समतुल्य उपकरण का विवरण
| ☐ | दंत चिकित्सा सुविधा में एक या अधिक ISO 11143 (या ANSI/ADA 108-2009) अनुरूप अमलगम विभाजक (या समतुल्य उपकरण) स्थापित किए गए हैं, जो निम्नलिखित कुर्सियों पर अमलगम युक्त सभी अपशिष्टों को एकत्रित करते हैं, जहां अमलगम को रखा या हटाया जा सकता है: | कुर्सियों: | |||
| ☐ | 14 जून, 2017 से पहले स्थापित दंत चिकित्सा सुविधा में एक या एक से अधिक मौजूदा अमलगम विभाजक हैं जो आवश्यकताओं को पूरा नहीं करते हैं § 441.30(a)(1)(i) और (ii) निम्नलिखित कुर्सियों पर अमलगम का प्लेसमेंट या निष्कासन हो सकता है: | कुर्सियों: | |||
| मैं समझता/समझती हूँ कि ऐसे विभाजकों को एक या अधिक अमलगम विभाजकों (या समतुल्य उपकरणों) से प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए जो आवश्यकताओं को पूरा करते हों § 441.30(ए)(1) or § 441.30(ए)(2), उनके उपयोगी जीवन की समाप्ति के बाद, तथा 14 जून 2027 से पहले, जो भी पहले हो, तक वैध होगा। | |||||
| बनाना | आदर्श | स्थापना का वर्ष | |||
| ☐ | मेरी सुविधा एक समतुल्य उपकरण संचालित करती है। | ||||
| बनाना | आदर्श | स्थापना का वर्ष | समतुल्य उपकरण की औसत निष्कासन दक्षता, जैसा कि प्रति निर्धारित किया गया है § 441.30(ए)(2)i- iii. | ||
धारा सी
अमलगम विभाजक/समतुल्य उपकरण का डिज़ाइन, संचालन और रखरखाव
| ☐ | हाँ | मैं प्रमाणित करता/करती हूँ कि अमलगम विभाजक (या समतुल्य उपकरण) को आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए डिज़ाइन किया गया है और इसका संचालन और रखरखाव किया जाएगा। 441.30 § or 441.40 §. | ||
| इस सुविधा के साथ एक तृतीय-पक्ष सेवा प्रदाता अनुबंध के तहत है ताकि नियमों के अनुसार उचित संचालन और रखरखाव सुनिश्चित किया जा सके। 441.30 § or 441.40 §. | ||||
| ☐ | हाँ | तीसरे पक्ष के सेवा प्रदाता का नाम (जैसे कंपनी का नाम) जो अमलगम विभाजक या समकक्ष उपकरण (यदि लागू हो) का रखरखाव करता है: | ||
| ☐ | नहीं | यदि कोई नहीं है, तो उचित संचालन और रखरखाव सुनिश्चित करने के लिए सुविधा द्वारा नियोजित प्रथाओं का विवरण प्रदान करें 441.30 § or 441.40 §. | ||
| प्रथाओं का वर्णन करें: | ||||
धारा डी
सर्वोत्तम प्रबंधन पद्धतियाँ (बीएमपी) प्रमाणन
| ☐ | उपर्युक्त दंत डिस्चार्जर निम्नलिखित बीएमपी को कार्यान्वित कर रहा है जैसा कि इसमें निर्दिष्ट है § 441.30(बी) or 441.40 § और ऐसा करना जारी रहेगा।
|
अनुभाग ई
प्रमाणन कथन
| के लिए § 441.50(ए)(2)एकमुश्त अनुपालन रिपोर्ट को एक जिम्मेदार कॉर्पोरेट अधिकारी, एक सामान्य साझेदार या मालिक द्वारा हस्ताक्षरित और प्रमाणित किया जाना चाहिए यदि दंत चिकित्सा सुविधा एक साझेदारी या एकमात्र स्वामित्व है, या आवश्यकताओं के अनुसार एक विधिवत अधिकृत प्रतिनिधि द्वारा। § 403.12(l). | |||
| "मैं एक जिम्मेदार कॉर्पोरेट अधिकारी, एक सामान्य भागीदार या मालिक हूं (यदि सुविधा एक साझेदारी या एकमात्र स्वामित्व है), या आवश्यकताओं के अनुसार एक विधिवत अधिकृत प्रतिनिधि हूं § उपरोक्त दंत चिकित्सा सुविधा के अनुच्छेद 403.12(l) के अनुसार, मैं विधि द्वारा दंड के अधीन प्रमाणित करता/करती हूँ कि यह दस्तावेज़ और सभी संलग्नक मेरे निर्देशन या पर्यवेक्षण में एक ऐसी प्रणाली के अनुसार तैयार किए गए हैं जो यह सुनिश्चित करती है कि योग्य कर्मचारी प्रस्तुत जानकारी को उचित रूप से एकत्रित और उसका मूल्यांकन करें। इस प्रणाली का प्रबंधन करने वाले व्यक्ति या व्यक्तियों, या जानकारी एकत्रित करने के लिए सीधे तौर पर ज़िम्मेदार व्यक्तियों से मेरी पूछताछ के आधार पर, प्रस्तुत जानकारी, मेरी सर्वोत्तम जानकारी और विश्वास के अनुसार, सत्य, सटीक और पूर्ण है। मुझे पता है कि गलत जानकारी प्रस्तुत करने पर गंभीर दंड का प्रावधान है, जिसमें जानबूझकर उल्लंघन करने पर जुर्माना और कारावास की संभावना भी शामिल है। | |||
| अधिकृत प्रतिनिधि का नाम (नाम छापें): | |||
| फ़ोन: | ईमेल | ||
| अधिकृत प्रतिनिधि हस्ताक्षर | तारीख | ||
धारण नीति; प्रति § 441.50(ए)(5)
| जब तक इस भाग के अधीन कोई दंत चिकित्सा सुविधा चालू है, या जब तक स्वामित्व हस्तांतरित नहीं हो जाता, तब तक दंत चिकित्सा सुविधा या दंत चिकित्सा सुविधा के एजेंट या प्रतिनिधि को इस एकमुश्त अनुपालन रिपोर्ट को बनाए रखना होगा और इसे भौतिक या इलेक्ट्रॉनिक रूप में निरीक्षण के लिए उपलब्ध कराना होगा। |
